Página de pago Español Fecha¿Quién te envió la declaración?*Paciente Nombre Apellidos Correo electrónico* Introduce un email Confirmar email Para la confirmación de correo electrónicoLo mismo que el paciente ( Dirección de Declaración )*SiNoDireccion en que la tarjeta esta registrado* Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal ¿Has estado en esta dirección por menos de 90 días? Si Si menos de 90 dias consigue la direccion de anterior Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Provincia Código Postal Paciente fecha de nacimiento Numero de CuentaInformación de la Tarjeta de CréditoNúmero de Tarjeta de Crédito*Exp Mes*JanuaryFebruaryMarchAprilMayJuneJulyAugustSeptemberOctoberNovemberDecemberExp Año*201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035código de seguridad*Nombre como aparece en la tarjeta de crédito*Cuanto Se Pagara*Numero de Telefono*Recibo Si No
